înapoi la pagina de resurse sau direct la pagina principală

Sistemul TNM de stadializare pentru cancer

Sistemul TNM caracterizează gradul de extensie loco-regională şi la distanță a bolii neoplazice şi constă în definirea a 3 componente:

– extensia tumorii primare – T

– invazia nodulilor (ganglionilor) limfatici regionali – N

– existența metastazelor – M

Obiectivele principale ale stadializării TNM sînt următoarele:

– estimarea corectă a prognosticului

– selectarea celei mai bune atitudini terapeutice

– evaluarea optimă a răspunsului la tratamentul oncologic

Există 4 tipuri de clasificări TNM:

clinică (cTNM): se bazează pe coroborarea informațiilor obținute la examenul clinic cu datele din testele paraclinice (imagistice, endoscopice, biologice, citologice) înainte de inițierea tratamentului.

patologică (pTNM): utilizează atît datele obținute înainte de tratament, cît şi informațiile furnizate de intervenția chirurgicală şi de examenul anatomopatologic (histopatologic).

Tumora primară (pT) este rezecată împreună cu o zonă cît mai largă de țesut sănătos (în limite de siguranță oncologică) pentru a putea aprecia cea mai mare categorie de pT. Se excizează un număr suficient de mare de ganglioni limfatici pentru a putea aprecia cea mai mare categorie de pN (gradul de invazie tumorală loco-regională – excepție face tehnica ganglionului santinelă, dacă acesta este negativ). Prezența de celule tumorale izolate (ITC – isolated tumor cells) în metastazele ganglionare loco-regionale sau la distanță este clasificată ca pN0, respectiv pM0.

De regulă acuratețea prognosticului estimat pe baza pTNM este mai mare decît a celui bazat pe cTNM.

recidivă (rTNM): se efectuează la o reintervenție terapeutică pentru o tumoră care a recidivat.

autopsie (aTNM): se efectuează dupa decesul pacientului, dacă boala neoplazică nu a fost evidențiată în timpul vieții.

Clasificarea TNM

T: tumora primară

– Tx: tumoră primară nu poate fi evaluată

– T0: fără evidență de tumoră primară

– Tis: carcinom in situ

– T1, T2, T3, T4: caracterizează diferitele grade de creştere/extensie a tumorii primare

N: noduli (ganglioni) limfatici regionali

– Nx: nodulii (ganglionii) limfatici nu pot fi evaluați

– N0: fără metastaze în nodulii (ganglionii) limfatici loco-regionali

– N1, N2, N3: caracterizează diferitele grade de invazie a ganglionilor limfatici loco-regionali

M: metastaze la distanță

– Mx: metastazele la distanță nu pot fi evaluate

– M0: fără metastaze la distanță

– M1: cu metastaze la distanță

Observație! Extensia directă a tumorii primare la nivelul nodulilor (ganglionilor) limfatici este clasificată ca metastază în nodulii limfatici. Metastaza în oricare ganglion limfatic, altul decît cel regional, este încadrată ca metastază la distanță.

Categoriei M1 i se poate atribui şi o etichetă cu localizarea metastazelor: pulmonare (PUL), osoase (OSS), hepatice (HEP), cerebrale (BRA), ganglionare (LYM), pleurale (PLE), peritoneale (PER), suprarenale (ADR), piele (SKI), în maduva osoasă (MAR) şi altele (OTH).

Cazurile în care se identifică doar micrometastaze ganglionare (metastaze sub 0,2 mm) vor fi precizate prin adăugarea particulei (mi) – de exemplu pN1 (mi).

În anumite tipuri de tumori categoriile principale pot avea subdiviziuni care individualizează categorii de pacienți (cu prognostic şi atitudine terapeutică specifice) – de exemplu: T2a, T2b.

Sn: evaluarea ganglionului santinelă

– pNx(sn): ganglionul santinelă nu poate fi evaluat

– pN0(sn): fără metastaze în ganglionul santinelă

– pN1(sn): cu metastaze în ganglionul santinelă

Celulele tumorale izolate (ITC – isolated tumor cells)

Celulele tumorale izolate (ITC) sînt celule tumorale singulare sau mici grupuri de celule neoplazice cu dimensiuni sub 0,2 mm, care pot fi detectate imunohistochimic (IHC) sau prin metode moleculare; prezența lor poate fi verificată prin colorație cu hematoxilin-eozină. Dacă se identifică ITC în nodulii (ganglionii) limfatici loco-regionali sau la distanță, încadrarea se va face ca N0, respectiv M0.

Clasificarea ITC se face după cum urmează:

– pN0: fără metastază histologică în ganglion limfatic loco-regional, fără examinarea ITC

– pN0(i-): fără metastază histologică în ganglion limfatic loco-regional, rezultat morfologic negativ pentru ITC

– pN1(i+): fără metastază histologică în ganglion limfatic loco-regional, rezultat morfologic pozitiv pentru ITC

– pN0(mol-): fără metastază histologică în ganglion limfatic loco-regional, rezultat non-morfologic negativ pentru ITC

– pN1(mol+): fără metastază histologică în ganglion limfatic loco-regional, rezultat non-morfologic pozitiv pentru ITC

Metodele non-morfologice folosite pot fi flow-citometrie sau PCR (polimerase chain reaction – reacție de polimerizare în lanț).

Clasificarea ITC în ganglionul santinelă se face astfel:

– pN0(i-)(sn): fără metastază histologică în ganglionul santinelă, rezultat morfologic negativ pentru ITC

– pN1(i+)(sn): fără metastază histologică în ganglionul santinelă, rezultat morfologic pozitiv pentru ITC

– pN0(mol-)(sn): fără metastază histologică în ganglionul santinelă, rezultat non-morfologic negativ pentru ITC

– pN1(mol+)(sn): fără metastază histologică în ganglionul santinelă, rezultat non-morfologic pozitiv pentru ITC

G: gradul histopatologic

– Gx: gradul de diferențiere nu poate fi evaluat

– G1: bine diferențiat

– G2: moderat diferențiat

– G3: slab diferențiat

– G4: nediferențiat

Gradul histopatologic reprezintă o apreciere calitativă a gradului de diferențiere a celulelor tumorale în comparație cu celulele normale. Cu cît o celulă malignă este mai puțin diferențiată (altfel spus, cu cît este mai diferită de o celulă normală), cu atît este mai agresivă. Dacă într-o tumoră se întîlnesc zone cu grade variate de diferențiere, încadrarea va fi facută în gradul histologic cel mai puțin diferențiat (cel mai agresiv). Sarcoamele osoase, carcinoamele cu celulă mică, carcinomul bronho-pulmonar non-microcelular şi tumorile de țesuturi moi sînt considerate ca fiind nediferențiate. Pentru tumorile de sîn, corp uterin, prostată şi ficat există sisteme speciale de grading.

Tipul histopatologic

Reprezintă descrierea calitativă a tumorii în funcție de tipul celular sau tisular cu care prezintă cele mai multe similarități (de exemplu: carcinom scuamos).

Parametri descriptivi adiționali

sufixul m: adăugat între paranteze, indică prezența unor tumori primare multiple într-o singură localizare (un singur organ) – de exemplu T2(m), T2(3). Pentru clasificarea stadială se va folosi tumora cu cel mai mare indice T. Prezența de tumori simultane în organe pereche presupune clasificarea lor separată, în organe diferite.

prefixul y: indică situațiile în care clasificarea clinică sau patologică a fost realizată în timpul sau după terapia inițială multimodală. Se notează ycTNM sau ypTNM. Categorizarea yc/pTNM prezintă extensia tumorii la momentul examinării şi nu constituie o estimare a extensiei tumorii înaintea începerii terapiei multimodale.

prefixul r: indică tumorile recurente, atunci cînd sînt clasificate după un interval liber de boală; se notează rTNM.

prefixul a: indică situația în care stadializarea s-a făcut la autopsiere.

Parametri descriptivi opționali

L: invazie vasculară limfatică

– Lx: invazia limfatică nu poate fi evaluată

– L0: fără invazie limfatică

– L1: cu invazie limfatică

V: invazie venoasă

– Vx: invazia venoasă nu poate fi evaluată

– V0: fără invazie venoasă

– V1: invazie venoasă microscopică

– V2: invazie venoasă macroscopică

Observație! Invazia macroscopică a pereților venoşi (fără nici o tumoră în interiorul venelor) este clasificată ca V2.

R: tumoră reziduală

Simbolul R indică prezența tumorii reziduale după tratament (resturi de zone maligne care nu pot fi excizate chirurgical). Clasificarea R este un factor prognostic puternic deoarece prezintă statusul tumorii după tratament, reflectă eficacitatea tratamentului şi permite estimarea răspunsului la proceduri terapeutice ulterioare.

– Rx: prezența tumorii reziduale nu poate fi evaluată

– R0: rezecție completă cu margini negative pe fragmentul excizat, fără tumoră reziduală

– R1: rezecție incompletă cu margini pozitive pe fragmentul excizat, tumoră reziduală microscopică

– R2: rezecție incompletă cu tumoră reziduală macroscopică

factorul C: factorul de certitudine

Reflectă validitatea clasificării conform metodelor de diagnostic utilizate. Se ataşează ca prefix componentelor T, N, M (de exemplu T2C3, N2C2).

– C1: date obținute prin mijloace standard de diagnostic (examen clinic, radiografie, endoscopie)

– C2: date obținute prin mijloace speciale de diagnostic (CT, RMN, ecografie, limfografie, angiografie, scintigrafie, biopsie, citologie)

– C3: date obținute prin chirurgie exploratorie

– C4: date obținute prin intervenție chirurgicală cu viză terapeutică şi analiza anatomopatologică a fragmentului rezecat

– C5: date obținute prin autopsie

Primele 3 stadii de dovezi sînt echivalente cu cTNM, iar stadiul 4 este echivalent cu pTNM.

Clasificarea stadialã

Pentru o tumoră cu 4 grade T, 3 grade N şi 2 grade M se obțin 24 de categorii TNM.

S-a observat însă că se poate face asocierea mai multor categorii (cu caracteristici similare) într-un singur stadiu, care beneficiază de un anume prognostic şi de o anume opțiune terapeutică. Prin definiție, carcinomul in situ este pTis cN0 cM0 şi se încadrează în stadiul 0, iar tumorile cu metastaze la distanță sînt stadiul IV.

Asocierea mai multor categorii TNM într-un anume stadiu se face astfel încît să realizeze grupuri omogene din punct de vedere al supraviețuirii şi al atitudinii terapeutice.